Leistungsanträge: BSG stärkt die Versichertenrechte

Das Bundessozialgericht setzt seine versichertenfreundliche Rechtsprechung im Sinn einer schnellen Entscheidung über Leistungsanträge fort. Die Krankenkassen müssen schnell entscheiden oder die beantragten Leistungen erbringen.

BSG stärkt die Versichertenrechte

Wer bei der Krankenkasse eine Leistung beantragt, kann erwarten, dass darüber zeitnah entschieden wird. So will es das Gesetz. Drei Wochen hat die Krankenkasse Zeit. Ist ein Gutachten des MDK erforderlich, beträgt die Frist fünf Wochen, (§ 13 Abs. 3a SGB V). Entscheidet die Krankenkasse nicht innerhalb dieser Frist, gilt die Genehmigung als erteilt (Genehmigungsfiktion – § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V). In mehreren Urteilen vom 7. November 2017 hat das Bundessozialgericht entschieden, dass die Krankenkasse diese Genehmigungsfiktion nicht durch einen Rücknahmebescheid beseitigen kann (B1 KR 24 / 17 R – B1 KR 15 / 17 R).

Das BSG will so sicherstellen, dass arme Versicherte nicht schlechter gestellt werden als diejenigen, , die sich die Leistungen  selbst beschaffen können. Wer nämlich Geld hat, kann sich nach Fristablauf die Leistung selbst beschaffen und dann kann wegen des Vertrauensschutzes (§§ 45, 48 SGB X), die Krankenkasse eine als bewilligt geltende Leistung nicht mehr zurücknehmen, auch wenn bei rechtzeitiger Entscheidung der Antrag hätte abgelehnt werden müssen.

Damit steht fest: Bei nicht rechtzeitiger Entscheidung über einen hinreichend konkreten Antrag muss die Krankenkasse die beantragte Leistung gewähren, sofern sie grundsätzlich zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehört.

Für die Praxis bedeutet das:

  1. Der Antrag muss die gewünschte Leistung so genau wie möglich bezeichnen. Das ist ganz wichtig und entscheidend für die Genehmigungsfiktion.
  2. Der Zeitpunkt der Antragstellung sollte nachweisbar sein (Telefax, Eingangsbestätigung, Zeuge)
  3. Die Frist von drei Wochen bzw. bei Einschaltung des MDK von fünf Wochen muss abgelaufen sein. Die Frist von fünf Wochen gilt im Übrigen nur, wenn die Krankenkasse eine Stellungnahme des MDK unverzüglich eingeholt und die Leistungsberechtigte darüber unterrichtet hat.
  4. Wenn ein sachlicher Grund vorliegt, weswegen die Frist nicht eingehalten werden kann, kann die Krankenkasse dies dem Leistungsberechtigten mitteilen und die Frist dadurch verlängern.
  5. Wenn vor Ablauf der Frist kein Bescheid erteilt worden ist (maßgeblich ist der Zugang beim Leistungsberechtigten) kann man sich die Leistung selbst beschaffen und von der Krankenkasse die Kostenerstattung verlangen. Wer das Geld selbst nicht hat, kann auch die Sachleistung über die Krankenkasse fordern.
  6. Erstattet die Krankenkasse die Kosten nicht oder gewährt die Sachleistung nicht, kann der Betrag eingeklagt oder eine sogenannte Verpflichtungsklage zur Erbringung der Leistung als Sachleistung eingereicht werden. In dringenden Fällen kommt auch ein einstweiliges Rechtsschutzverfahren in Betracht.